Welches Analgetikum durch Rettungsassistenten in Notkompetenz?

Führung und Taktik: In der Stellungnahme der Bundesärztekammer (BÄK) zur Medikamentenapplikation durch Rettungsassistenten (RAs) in Notkompetenz wird die Gabe eines Analgetikums mit aufgeführt. Seither gibt es viele Diskussionen rund um dieses Thema aber noch kein überzeugendes Konzept. Mit der flächendeckenden Einführung der Funktion des Ärztlichen Leiters Rettungsdienst (ÄLRD) gewinnt dieses Thema neue Aktualität. Aber welches Medikament könnte für den Einsatz durch RAs geeignet sein?

Zahlreiche Organisationen und ärztliche Standesvertretungen haben Stellungnahmen zum Thema Analgetikagabe in Notkompetenz abgegeben (BÄK, BAND / DIVI, Bundesverband der Ärztl. Leiter Rettungsdienst), noch zahlreichere Publikationen diskutieren das Thema kontrovers (s.u.). Allen gemeinsam ist dass ein überzeugendes Kozept bisher fehlt, und die Organisationsverantwortung dem ÄLRD auferlegt wird.

Die Gabe von Medikamenten durch Nicht-Ärzte stellt einen Verstoß gegen das Heilpraktikergesetz und, je nach Substanz und Zubereitung, ggf. auch gegen das Betäubungsmittel- und das Arzneimittelgesetz dar und ist strafbar. Zusätzlich kann der Tatbestand der Körperverletzung erfüllt sein. Daneben könnten arbeits- und haftungsrechtliche Konsequenzen drohen. Die Strafbarkeit der Medikamentenverabreichung kann unter bestimmten Umständen durch den §34 StGB (rechtfertigender Notstand) abgewendet werden, sofern diese die einzige Möglichkeit darstellt, Gefahr für ein höherwertiges Rechtsgut (Leben, Gesundheit) abzuwenden.

Eine wichtige Voraussetzung für die Rechtmäßigkeit der Medikamentengabe durch RAs ist dass das Mittel auch geeignet ist einen relevanten Nutzen für den Patienten zu bringen. In Bezug auf Schmerzbehandlung heißt das, dass die Schmerzlinderung schnell einsetzen und stark wirksam sein muss, damit der Patient von einer Behandlung vor Eintreffen des Notarztes profitieren kann. In Grafik 1 ist der Nutzen für den Patienten bei stark wirksamer und rasch einsetzender Analgesie als blaue Fläche zwischen den beiden Schmerzverläufen (blaue Linie: Schmerzverlauf wenn auf den Notarzt gewartet wird; rote, gestrichelte Linie: Analgesie durch RA in Notkompetenz) dargestellt. Solche rasch und stark wirksamen wären etwa i.v. applizierte Opiate oder Ketamin / Esketamin.

Ist für die Analgesie in Notkompetenz jedoch ein Mittel oder eine Applikationsform vorgesehen, die zwar eine starke, aber langsam einsetzende Wirkung hat (z.B. Opiat subkutan oder Ketamin intramuskulär), ist der Gewinn für den Patienten nur gering (wieder dargestellt als blaue Fläche in Grafik 2). Das gleiche gilt für schwach wirksame Analgetika, selbst wenn die Wirkung rasch einsetzt (Grafik 3). Für die meisten Analgetika die für den Einsatz in Notkompetenz diskutiert werden gilt jedoch dass sie schwach wirksam und langsam anschlagend sind (Suppositorien, Parecoxib), schon deshalb weil einige selbst bei i.v.-Gabe langsam als Kurzinfusion gegeben werden müssen (Metamizol, Paracetamol i.v.). Hier ist für den Patienten gegenüber dem Warten auf den Notarzt mit seinen Möglichkeiten zur Opiat- oder Ketamingabe überhaupt kein Nutzen zu erwarten.

Der Anwendung der verfügbaren stark und rasch wirkenden Analgetika durch RAs in Notkompetenz stehen schwerwiegende Argumente entgegen: Die stark wirsamen Opiate unterliegen dem Betäubungsmittelgesetz, was eine Verwendung durch RAs ohne individuelle ärztliche Anordnung rechtlich nicht zulässt. Esketamin, und mehr noch Ketamin, sind primär Narkosemedikamente mit potientellen schweren Nebenwirkungen (Atemstillstand, Albträume, Hypersalivation). Die Anwendung von Ketamin wird sogar nur Ärzten mit Erfahrung in Anästhesie oder Notfallmedizin empfohlen. Zur Unterdrückung von Nebenwirkungen ist häufig eine Begleitmedikation erforderlich (Benzodiazepine und/oder Atropin).

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass aus meiner Sicht die Analgetikagabe durch RAs vor Eintreffen des Notarztes nur dann zulässig ist, wenn ein Weg gefunden werden kann bei dem das Rettungsfachpersonal ein schnell und stark wirksames Analgetikum verwenden kann. Es erscheint fraglich ob es derzeit ein Schmerzmittel auf dem Markt gibt, welches für eine Applikation in Notkompetenz geeignet ist. Alternative Organisationsformen, wie eine telefonische ärztliche Einzelfalldelegation während des Einsatzes an entsprechend qualifizierte Assistenten, sollten bei der Diskussion nicht aus den Augen verloren werden.

Quellen:
Stellungnahmen: BÄK, BAND / DIVI, Bundesverband der Ärztl. Leiter Rettungsdienst (Notarzt 2010; 30: 188).
Publikationen:Notarzt 2005; 21: 81, Notarzt 2009; 25: 17, Notarzt 2009; 25: 1, Notarzt 2009; 25: 37, Notfall und Rettungsmedizin 2010 online first.
Fachinformation Ketanest S, Fachinformation Ketamin-ratiopharm.

E-Mail-Hilfe für belastete Einsatzkräfte

Psychosoziale Unterstützung: "Netzwerk Psychosoziale Notfallversorgung (PSNV)" bietet seit Ende Juli für Einsatzkräfte eine kostenfreie E-Mail-Beratung rund um psychosoziale Belastungen in der Gefahrenabwehr an. E-Mails an einsatzkraft@netzwerk-psnv.de werden innerhalb von 24 Stunden beantwortet.

Die E-Mail-Beratung soll von professionellen qualifizierten psychosozialen Fachkräften durchgeführt werden. Einsatzkräfte die sich belastet fühlen oder Fragen rund um Stress und psychosoziale Gesundheit stellen möchten haben die Möglichkeit, sich vertraulich und unabhängig von ihrer Organisation beraten zu lassen, persönliche Beratungsgespräche zu vereinbaren bzw. weiter führende Hilfen (z. B. therapeutische Hilfen) vermittelt zu bekommen.

Die Organisation "Netzwerk PSNV" (welche Rechtsform sie hat ist der Internet-Präsenz nicht zu entnehmen) ist nicht zu verwechseln mit dem Forschungsprojekt "Netzwerk Psychosoziale Notfallversorgung" zur Entwicklung von Standards in der PSNV.

Quelle: "Netzwerk PSNV"

Hygiene-Empfehlungen bei Influenza

B-Gefahren: Das Robert-Koch-Institut (RKI) hat seine Empfehlungen zu Hygienemaßnahmen bei Kontakt mit Influenza-Patienten überarbeitet. Nicht eingegangen wird hier jedoch auf die wichtige Frage welche Mund-Nasen-Maske im Rahmen der persönlichen Schutzausrüstung verwendet werden sollte.

Egal ob Pandemie-Situation oder saisonale Grippe: Der Schutz der Einsatzkräfte und anderer Patienten vor Ansteckung mit Influenza-Viren ist die wohl wichtigste Prämisse beim Umgang mit Influenza-Patienten. Das RKI hat nun seine Empfehlungen zu Hygienemaßnahmen bei Influenza(verdacht) überarbeitet. Hier Auszüge zur präklinischen Versorgung:

"Patiententransport außerhalb des Krankenhauses:
- Vor Beginn des Transportes wird das aufnehmende Krankenhaus über die Einweisung des Patienten und über seine Verdachtsdiagnose / Erkrankung informiert. Die Isolierung des aufzunehmenden Patienten kann dort vorbereitet und der Schutz anderer Patienten eingeleitet werden.
- Falls es der Gesundheitszustand des Patienten zulässt, sollte er mit einem Mund-Nasen-Schutz versorgt werden.
- Unmittelbar nach Transport ist eine Wischdesinfektion sämtlicher zugänglicher Patientenkontaktflächen mit einem Desinfektionsmittel mit nachgewiesener Wirksamkeit für das Wirkungsspektrum „begrenzt viruzid“ durchzuführen.
- Nach Ablegen der Schutzkleidung ist eine Händedesinfektion durchzuführen"

Eine regelmäßig diskutierte Frage ist die welche Art von Gesichtsmaske die richtige ist. Hierauf gibt die o.g. Empfehlung keine Antwort und verweist statt dessen auf den Beschluss 609 des Ausschusses für Biologische Arbeitsstoffe zur Arbeitssicherheit bei nicht impfpräventabler Influenza (Stämme für die kein Impfstoff zur Verfügung steht). Hier wird für das Personal eine tätigkeitsbezogene Abstufung der Maskenklasse empfohlen (FFP1 bei allgemeinem Patientenkontakt bis FFP3 für Maßnahmen die Husten provozieren können, z.B. Intubation oder Absaugen). Die meisten Ausführungen chirurgischen Mund-Nase-Schutzes seien nicht ausreichend.

Die Wirksamkeit solcher partikelfilternder Feinsatubmasken ist aber entscheidend vom richtigen Umgang abhängig. Wer nicht in der Handhabung und der Dichtigkeitsprüfung solcher Masken geübt ist wird selten einen hinreichenden Schutz erreichen und damit nicht von einer Feinsatubmaske profitieren. Dies mag ein Grund sein, warum das US-amerikanische Centers for Disease Control and Prevention (CDC) lediglich das tragen von OP-Masken für das medizinische Personal empfiehlt (siehe hier).

Damit bleibt die Frage offen, welche Masken für den Schutz des Personals beim nächsten Influenza-Pandemiefall bevorratet werden sollten.

Hanta-Virus in Deutschland auf dem Vormarsch

B-Gefahren: In diesem Jahr wurden bereits über 1000 Fälle von Hantavirus-Infektionen in Deutschland gemeldet. Damit wird mit hochgerechnet etwa 2000 Fällen für das komplette Jahr 2010 gerechnet. In früheren Jahren wurden typischerweise 150 - 200 Fälle jährlich bekannt. Damit gehören Hantavirus-Erkrankungen zu den häufigsten meldepflichtigen Erkrankungen. Eine Impfung oder kausale Therapie existiert nicht.

Bereits in den Jahren 2005 und 2007 waren Ausbrüche zu verzeichnen, mit 447 bzw. 1688 gemeldeten Fällen. Diese Zahlen werden in diesem Jahr vermutlich deutlich übertroffen werden. Eine regionale Häufung ist in Nordrhein-Westfalen, Hessen und Baden-Würtemberg zu verzeichnen.

Als Ursache kommt vor allem eine Zunahme der Nagerpopulation in Frage, welche die Hauptüberträger für das Hantavirus aus der Familie der Bunyaviridae sind (Abbildung: Elektronenmikroskopische Aufnahme eines Hantavirus, Quelle: PHIL). Die Übertragung kommt durch menschlichen Kontakt mit Speichel, Urin oder Kot infizierter Nagetiere (Inhalation kontaminierten Staubs, über kleine Hautverletzungen oder Bisse) zu Stande. Eine Infektion von Mensch zu Mensch ist nicht zu befürchten; Absonderungsmaßnahmen bei infizierten Personen sind nicht notwendig.

Die Erkrankung zeichnet sich durch das gemeinsame Auftreten mehrerer der folgenden Symptome aus:
•Akuter Krankheitsbeginn mit Fieber > 38,5 °C
•Rücken- und/oder Kopf- und/oder Abdominalschmerz
•Proteinurie und/oder Hämaturie
•Serumkreatinin-Erhöhung
•Thrombozytopenie
•Oligurie beziehungsweise nachfolgend Polyurie (Nierenversagen)
Schwere und auch tödliche Krankheitsverläufe sind möglich.

Da eine spezifische Therapie oder Impfung nicht möglich ist, stehen nicht-pharmakologische Vorbeugungsmaßnahmen an erster Stelle: Reduktion der Mäusepopulation und insbesondere die Vermeidung von Staubinhalation und Tierbissen (Feinstaubmaske, Arbeitshandschuhe, Belüftung) bei Arbeiten in möglicherweise von Nagetieren bewohnten Räumen. Bei lokalen Ausbrüchen sollte die Mäusepopulation intensiv bekämpft werden.

Quellen: Dt. Ärzteblatt 107 (2010) A1517-1518, Eurosurveillance 15 (2010) pii=19574, Merkblatt zu Hantaviren-Erkrankungen des RKI

Sarkozy fordert EU-Katastrophen-Eingreiftruppe

Führung und Taktik: Der französische Präsident Sarkozy hat in einem offenen Brief die Aufstellung einer schnellen Eingreiftruppe der EU für Katastrophen gefordert. Diese soll sich aus militärischen Truppen der Mitgliedsstaaten zusammensetzen und im Bedarfsfall rasch praktische Hilfe leisten.

Im Hinblick auf die Naturkatastrophen in Haiti, Russland und Pakistan schreibt Sarkozy an den EU-Kommissionspräsidenten Barroso: "Eines zeigen die Naturkatastrophen und die Forderungen Frankreichs: Europa ist derzeit offenbar noch weit entfernt, von einer koordinierten, effektiven Hilfeleistung." Und weiter: "Nach Haiti und den Bränden in Russland müssen wir die Konsequenzen ziehen und eine echte EU-Eingreiftruppe für solche Krisenfälle aufbauen, die auf den nationalen Mitteln der Mitglieder beruht." Frankreich werde in Kürze konkrete Vorschläge für eine solche Truppe vorlegen. [Hier der komplette Brief vom 15.8. en francais.]

Auch jetzt gibt es bereits einen Katastrophenschutz-Mechansimus der EU, der sich aus den Instrumenten Beobachtungs- und Informationszentrum (Monitoring and Information Center, MIC; gibt u.a. den täglichen EU-Katastrophenlagebericht MIC Daily heraus), dem Gemeinsamen Notfall Kommunikations- und Informationssystem (Common Emergency Communication and Information System, CECIS), einem Ausbildungs- und Übungsprogramm und eben den von Sarkozy geforderten Katastrophen-Unterstützungsmodulen (Civil Protection Modules). Letztere sind aber offenbar bisher noch nicht mit Leben gefüllt, so dass sich die Katastrophenhilfe der EU bis dato vor allem auf die Koordination der Bevölkerungsschutzeinheiten der Teilnehmerstaaten beschränkt.

Quelle: EurActiv.de

Bisher keine erhöhte Radioaktivität durch russische Waldbrände

deNIS: Das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) nimmt Stellung zur Gefahr erhöhter Radioaktivität in der Atmosphäre aufgrund der Waldbrände in Russland. Bislang sind keine erhöhten Messwerte registriert worden und wohl auch nicht zu erwarten.

Nach dem Reaktor-GAU in Tschernobyl 1986 wurde eine größere Menge Radionuklide freigesetzt, die sich auch jetzt noch in der Umwelt rund um den Schadensort befinden. Durch Brände könnten diese Stoffe in die Atmosphäre und, bei ungünstigen Wetterbedingungen, auch bis nach Deutschland gelangen. Dies sei bei den aktuellen Waldbränden aber noch nicht der Fall gewesen. Das Bundesamt für Strahlenschutz räumt in der aktuellen Meldung aber ein, dass bei einem früheren Brand schon einmal radioaktive Teilchen bis in den Südwesten Deutschlands getragen wurden.

Eine weitere Gefahr stellen die Brände rund um atomare Anlagen in Russland dar. Sollten die Feuer auf diese übergreifen könnte weiteres strahlendes Material freigesetzt werden. Die Freisetzung von gefährlichen Stoffen durch Naturkatastrophen wird als Natech-Unfall bezeichnet.

Mehr zum Thema Natech-Unfälle findet sich im Magazin Bevölkerungsschutz 04/2008, S. 28ff.

Quellen: deNIS-Meldung, Meldung des BfS vom 11.8.

Verkürzung der Zivildienst- und Verpflichtungszeit für freigestellte Helfer

Führung und Taktik: Die Wehr- und Zivildienstzeit wird auf sechs Monate verkürzt. Dies hat auch Auswirkung auf freigestellte Helfer für den Zivil- und Katastrophenschutz: Diese müssen ab dem 01.12.2010 nur mehr vier statt bisher sechs Jahre Dienst leisten.

So hat es das Wehrrechtsänderungsgesetz beschlossen. Die Übergangsregelung für die Helferfreistellung sieht folgendes vor: Wer die vier Jahre Dienst am 30.11. oder später erbracht hat bekommt die verbliebene Zeit erlassen. Vorsicht ist bei Unterbrechungen des Dienstes geboten.

Mehr zum Thema Freistellung für den Bevölkerungsschutz:
- Meldung des BBK
- Wehrrechtsänderungssgesetz im Bundesgesetzblatt
- Fragen und Antworten zum Thema auf den Seiten des BBK.